Formulaire de droit à l'image

Formulaire de droit à l'image

Dans le cadre de ses activités artistiques, culturelles, pédagogiques et événementielles, l’association WOLS Street Art peut être amenée à photographier, filmer ou enregistrer des participants, bénévoles, artistes, intervenants ou visiteurs.

Le présent formulaire a pour objectif de recueillir votre autorisation préalable concernant l’utilisation de votre image dans le respect du droit à l’image, du droit au respect de la vie privée et de la réglementation applicable.

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Dans quel cadre les images peuvent-elles être réalisées ?
Plusieurs réponses possibles
S'agit-il d'un événement ou projet en particulier ?

Supports numériques
Plusieurs réponses possibles
Supports imprimés
Plusieurs réponses possibles
Communication & médias
Plusieurs réponses possibles
Archivage
Plusieurs réponses possibles
Quelle durée d’autorisation acceptez-vous ?
J’autorise la diffusion :

Les informations recueillies dans ce formulaire sont destinées exclusivement à la gestion des autorisations de droit à l’image par l’association WOLS Street Art. Conformément à la réglementation applicable en matière de protection des données personnelles, vous disposez notamment des droits suivants : droit d’accès ; droit de rectification ; droit d’effacement ; droit d’opposition ; droit à la limitation du traitement. Pour exercer ces droits, vous pouvez contacter l’association WOLS Street Art.
Je confirme : avoir lu et compris l’ensemble des informations ci-dessus ; accepter les modalités d’utilisation de mon image ; consentir librement à cette autorisation.
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AUTORISATION PARENTALE

Autorisation parentale — Mineurs

À compléter obligatoirement si la personne concernée est mineure

Case à cocher obligatoire
Informations du représentant légal
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Informations du mineur
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Prénom
Nom
Je déclare autoriser WOLS Street Art à utiliser l’image du mineur dans les conditions précisées dans le présent formulaire.
Merci de cocher toutes les cases
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